بخش های اصلی گواهی فوت:
از اقدامات مثبت در جهت بهبود کیفیت داده های ثبت شده در نظام طبقه بندی علل مرگ ، تهیه گواهی فوت استاندارد و با مشارکت سازمانهای مرتبط می باشد . این گواهی یک برگه حقوقی وثبتی مورد تایید قرار گرفته شده بین سه سازمان وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی ، سازمان ثبت احوال و سازمان پزشکی قانونی کشور می باشد.
            هرگواهی فوت از 6 بخش تشکیل شده است.
 
·   بخش اول - مشخصات عمومی و شناسنامه ای متوفا که از نظر ابطال شناسنامه برای سازمان ثبت احوال ارزش دارد.
·       بخش دوم - تاریخ تولد و تاریخ فوت را در بر دارد، که از نظر حقوقی و قضایی اهمیت دارد.
·       بخش سوم – مشخصات محل سکونت و محل فوت متوفا که از نظر قضایی و جمعیت شناسی کاربرد دارد.
·   بخش چهارم – مشخصات علتی مرگ آمده است و از آنجا که مرگ یک پدیده لحظه ای نیست و یک روندی است که به تدریج طی می شود ، ضرورت دارد مجموعه این روند به طور کامل ثبت شود ، در این بخش امکان ثبت این روند فراهم شده است.
در تعیین علت فوت استفاده از کدهای غیرممکن، پوچ و بیهوده خودداری شود. کدهای غیرممکن عبارتست از انتساب عللی که از بابت جنس و سن ، وقوع آنها غیرممکن باشد. کدهای پوچ عبارت است از علایم و نشانه ها و وضعیت هایی که می توانند به طور معمول وجود داشته باشندو نمی توانند علت مرگ باشند .
·       بخش پنجم – مشخصات اعلام کننده وقوع و تعیین کننده علت مرگ است.
·       بخش ششم – در این بخش مجوز دفن متوفا صادر می شود، که منحصراً باید پزشک و مرجع قانونی باشد.
 
 
 جمهوری اسلامی ایران
وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی                       سازمان ثبت احوال کشور                                   سازمان پزشکی قانونی کشور
                                                                  گواهی فوت                                             شماره    028708
لطفاً قبل از تکمیل فرم مندرجات ظهر آن را مطالعه نمایید
            مشخصات عمومی متوفی
 
 
 
 
توجه : در صورتی که متوفی به دلیل سن کمتر از یک هفته فاقد شناسنامه است یا مرده متولد شده باشد،در قسمت مشخصات عمومی، نام ونام خانوادگی پدر و سن و جنس متوفی ثبت شود.
 متوفی 
1. دارای شناسنامه است نیست
 نام .................................               نام خانوادگی ........................................                نام پدر .........................................
 شماره شناسنامه:   □□□□                                                                   شماره ملی: -□□□□□□-□□□
 جنس متوفی : مذکر  مونث  نامشخص
 محل صدور شناسنامه: کشور ................  استان .................  شهرستان ..............  بخش .............. شهر/روستا ................
تاریخ
 
تاریخ   تولد :      روز  □□     ماه □□   سال □□□□         تاریخ به حروف :  ..................................................
 تاریخ فوت :      روز  □□     ماه □□   سال □□□□      تاریخ به حروف : ..................................................
نشانی متوفی
 
نشانی محل سکونت دائمی متوفی : کشور ................ استان ................ شهرستان ..................بخش ................ شهر/روستا ................ خیابان ............... کوچه ............. پلاک ...............        کدپستی □□□□□□□□□□
محل فوت در : منزل بیمارستان / مرکز درمانی سایر
 
 
توجه :علائم بیماری و یا حالات نشانگان فوت همانند ایست قلبی،ایست تنفسی......نباید نوشته شود
علل فوت
 
علت فوت (از روز هشتم تولد به بعد)
الف)آخرین بیماری یا وضعیتی که منجر به فوت شده است:
.....................................................................
ب) بیماری یا وضعیتی که منجر به قسمت الف شده است:
.....................................................................
ج) بیماری یا وضعیتی که منجر به قسمت ب شده است:
....................................................................
 علت فوت
(برای مرده زائی یا فوت نوزاد تا هفت روز بعد از تولد)
حاصل حاملگی:تولد زنده تولد مرده
الف) بیماری یا وضعیت اصلی جنین یا نوزاد:
..................................................................................................................
ب)سایر بیماری ها یا وضعیت های جنین یا نوزاد :
..................................................................................................................
ج) بیماری یا وضعیت اصلی مادر که روی جنین یا نوزاد موثر است :
..................................................................................................................
د)سایر بیماری ها یا وضعیت های مادر که روی جنین یا نوزاد موثر بوده است:
..................................................................................................................
 
مشخصات صادر کننده
 گواهی فوت
 
 
 
 
نام و نام خانوادگی صادر کننده گواهی : .........................................................
مهر و امضاء پزشک/ ماما
شماره نظام پزشکی : ................................................. نام موسسه :...................
تاریخ صدور گواهی : روز □□   ماه □□ سال □□□□                                                      
مهر و امضا ی موسسه
جواز دفن
لطفاً قبل از تکمیل فرم مندرجات ظهر آن را مطالعه نمائید
 
 
مهر و امضاء پزشک
دفن متوفی بلا مانع است
 
 نام و نام خانوادگی صادر کننده مجوز دفن ...................................................               شماره نظام پزشکی ..................
 
 
ccc