بخش های اصلی گواهی فوت:
از اقدامات مثبت در جهت بهبود کیفیت داده های ثبت شده در نظام طبقه بندی علل مرگ ، تهیه گواهی فوت استاندارد و با مشارکت سازمانهای مرتبط می باشد . این گواهی یک برگه حقوقی وثبتی مورد تایید قرار گرفته شده بین سه سازمان وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی ، سازمان ثبت احوال و سازمان پزشکی قانونی کشور می باشد.
هرگواهی فوت از 6 بخش تشکیل شده است.
· بخش اول - مشخصات عمومی و شناسنامه ای متوفا که از نظر ابطال شناسنامه برای سازمان ثبت احوال ارزش دارد.
· بخش دوم - تاریخ تولد و تاریخ فوت را در بر دارد، که از نظر حقوقی و قضایی اهمیت دارد.
· بخش سوم – مشخصات محل سکونت و محل فوت متوفا که از نظر قضایی و جمعیت شناسی کاربرد دارد.
· بخش چهارم – مشخصات علتی مرگ آمده است و از آنجا که مرگ یک پدیده لحظه ای نیست و یک روندی است که به تدریج طی می شود ، ضرورت دارد مجموعه این روند به طور کامل ثبت شود ، در این بخش امکان ثبت این روند فراهم شده است.
در تعیین علت فوت استفاده از کدهای غیرممکن، پوچ و بیهوده خودداری شود. کدهای غیرممکن عبارتست از انتساب عللی که از بابت جنس و سن ، وقوع آنها غیرممکن باشد. کدهای پوچ عبارت است از علایم و نشانه ها و وضعیت هایی که می توانند به طور معمول وجود داشته باشندو نمی توانند علت مرگ باشند .
· بخش پنجم – مشخصات اعلام کننده وقوع و تعیین کننده علت مرگ است.
· بخش ششم – در این بخش مجوز دفن متوفا صادر می شود، که منحصراً باید پزشک و مرجع قانونی باشد.
جمهوری اسلامی ایران
وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی سازمان ثبت احوال کشور سازمان پزشکی قانونی کشور
گواهی فوت شماره 028708
لطفاً قبل از تکمیل فرم مندرجات ظهر آن را مطالعه نمایید |
مشخصات عمومی متوفی | توجه : در صورتی که متوفی به دلیل سن کمتر از یک هفته فاقد شناسنامه است یا مرده متولد شده باشد،در قسمت مشخصات عمومی، نام ونام خانوادگی پدر و سن و جنس متوفی ثبت شود. |
متوفی 1. دارای شناسنامه است□ نیست□ |
نام ................................. نام خانوادگی ........................................ نام پدر ......................................... شماره شناسنامه: □□□□ شماره ملی: □-□□□□□□-□□□ جنس متوفی : مذکر □ مونث □ نامشخص □ محل صدور شناسنامه: کشور ................ استان ................. شهرستان .............. بخش .............. شهر/روستا ................ |
تاریخ | تاریخ تولد : روز □□ ماه □□ سال □□□□ تاریخ به حروف : .................................................. تاریخ فوت : روز □□ ماه □□ سال □□□□ تاریخ به حروف : .................................................. |
نشانی متوفی | نشانی محل سکونت دائمی متوفی : کشور ................ استان ................ شهرستان ..................بخش ................ شهر/روستا ................ خیابان ............... کوچه ............. پلاک ............... کدپستی : □□□□□□□□□□ محل فوت در : منزل □ بیمارستان / مرکز درمانی □ سایر □ |
| توجه :علائم بیماری و یا حالات نشانگان فوت همانند ایست قلبی،ایست تنفسی......نباید نوشته شود |
علل فوت | علت فوت (از روز هشتم تولد به بعد) الف)آخرین بیماری یا وضعیتی که منجر به فوت شده است: ..................................................................... ب) بیماری یا وضعیتی که منجر به قسمت الف شده است: ..................................................................... ج) بیماری یا وضعیتی که منجر به قسمت ب شده است: .................................................................... | علت فوت (برای مرده زائی یا فوت نوزاد تا هفت روز بعد از تولد) حاصل حاملگی:تولد زنده□ تولد مرده□ الف) بیماری یا وضعیت اصلی جنین یا نوزاد: .................................................................................................................. ب)سایر بیماری ها یا وضعیت های جنین یا نوزاد : .................................................................................................................. ج) بیماری یا وضعیت اصلی مادر که روی جنین یا نوزاد موثر است : .................................................................................................................. د)سایر بیماری ها یا وضعیت های مادر که روی جنین یا نوزاد موثر بوده است: .................................................................................................................. |
مشخصات صادر کننده گواهی فوت | نام و نام خانوادگی صادر کننده گواهی : ......................................................... شماره نظام پزشکی : ................................................. نام موسسه :................... تاریخ صدور گواهی : روز □□ ماه □□ سال □□□□ |
جواز دفن | لطفاً قبل از تکمیل فرم مندرجات ظهر آن را مطالعه نمائید نام و نام خانوادگی صادر کننده مجوز دفن ................................................... شماره نظام پزشکی .................. |
